A amigdalectomia consiste na remoção cirúrgica das amígdalas palatinas. Esse procedimento tem evoluído do ponto de vista cirúrgico, fruto de algumas inovações tecnológicas que visam reduzir o risco e co-morbidade associado a este procedimento. Ela é muito frequente em idade pediátrica, mas também cada vez mais efetuada em adultos.
O que é adenoamigdalectomia?
A adenoamigdalectomia é a cirurgia que consiste na remoção das adenóides e amígdalas, em um único procedimento. Esta cirurgia combinada é mais frequentemente realizada em crianças, sendo muito pouco comum em idade adulta.
As adenóides são uma estrutura localizada na parte posterior da cavidade nasal (na rinofaringe), e que são um local de infeções frequentes em idade pediátrica, bem como causa frequente de obstrução nasal nessas idades. Em adultos, as adenoides raramente se encontram hipertrofiadas (salvo algumas exceções) porque geralmente desaparecem ou reduzem à medida em que a idade avança.
Indicações da cirurgia
Indicação nos adultos
Em idade adulta, os critérios para avançar para esta cirurgia à “garganta” são variados. Tradicionalmente associada a amigdalites de repetição, hoje em dia as indicações para a cirurgia incluem outras razões.
A função das amígdalas é considerada como uma das primeiras linhas de defesa no sistema imunitário da via aérea superior, juntamente com os outros elementos do chamado anel de Waldeyer. Esse anel é composto por um conjunto de estruturas de tecido linfoide que se distribuem pela via aérea superior: amígdalas palatinas (as mais conhecidas e visíveis na parte lateral posterior da garganta) e as adenóides (na parte posterior das fossas nasais, e geralmente apenas hipertrofiadas em idade pediátrica).
Quando a normal função das amígdalas palatinas é prejudicada por infeções de repetição (a chamada amigdalite), esse papel imunitário passa para segundo plano, na medida em que as amígdalas passam a ser um fator de fragilidade. Em caso de amigdalite crônica (infecções de repetição), a cirurgia costuma ser a solução mais indicada independentemente da idade.
Outra indicação cada vez mais frequente para se considerar cirurgia às amígdalas em idade adulta é a chamada amigdalite caseosa. Nesta situação, as amígdalas não são fonte de infecções de repetição mas sim acumulam detritos de secreções purulentas. Não se trata efetivamente de uma amigdalite, mas antes de uma situação benigna relacionada a digestão de detritos por parte das amígdalas. Pode causar sensação de corpo estranho ou desconforto na orofaringe, bem como ser fonte de halitose ou mau hálito.
A opção cirúrgica deve levar em conta o binómio entre o incômodo pessoal e social que a situação acarreta, com os riscos de avançar para uma cirurgia em uma situação que não é considerada doença. Em caso de amígdalas grandes, que promovam a obstrução da própria respiração e contribuam para o ressonar ou “ronco”, a amigdalectomia também pode ser indicada. Dessa forma, as amígdalas linguais também podem ter um papel e poderão ser incluídas num procedimento mais alargado.
Indicação nas crianças
A cirurgia das adenóides e amígdalas infantil é bastante frequente, e existem normalmente duas indicações principais: adeno-amigdalites de repetição com recurso sistemático a antibioterapia oral ou intra-muscular, levando a elevada taxa de absentismo escolar e absentismo profissional por parte dos pais. Após esgotar todas as opções conservadoras (existem algumas vacinas orais no mercado, mas com benefício variável), a decisão de quando operar deverá ser discutida com o pediatra e com o médico Otorrinolaringologista.
A segunda indicação mais frequente refere-se a suspeita de apneia de sono. Normalmente, são crianças que respiram muito mal pelo nariz, e que apresentam ressonar intenso durante a noite, e um sono muito agitado (podendo os pais presenciar períodos em que a criança pára de respirar momentaneamente). Nesses casos, e após falência das terapêuticas não invasivas, a decisão para cirurgia também se mostra eficaz. Normalmente, nos casos de apneia de sono, a cirurgia é parcial com redução das amígdalas (e não exérese total).
Como é feita a cirurgia?
A remoção ou extracção das amígdalas com ou sem adenoides é realizada sob anestesia geral em ambiente de bloco operatório.
A técnica clássica por dissecção fria (ou seja, sem recurso a equipamentos que emitem calor) continua a ser a mais efetuada a nível mundial, e também continua a ser aquela que demonstra sucessivamente melhores resultados com um risco muito baixo de complicações. Após algum entusiasmo inicial provocado pelas chamadas técnicas a laser, rapidamente se chegou à conclusão que o laser acarretava mais complicações e mais dor no pós-operatório, sendo hoje em dia desaconselhada face às técnicas mais convencionais.
Recentemente, as evoluções tecnológicas têm trazido novas ferramentas para esta área, destacando-se a técnica por Coblation ®, que limita os efeitos nefastos advindo do excesso de calor, e permite fazer uma cirurgia com perdas mínimas de sangue. Contudo, sendo mais cômoda, acaba por acarretar mais custos e ainda não demonstrou níveis de complicações inferiores à técnica clássica.
Em casos de roncopatia (ressonar) e suspeita de síndrome de apneia de sono, pode-se optar por realizar uma amigdalectomia parcial, que consiste na remoção parcial do excesso de amígdala que prejudica a respiração, deixando ficar uma parte do tecido linfóide que não obstrui a via aérea superior.
Em casos de infecções de repetição, essa exérese deverá ser total (amigdalectomia total) para não deixar para trás tecido linfóide que possa perpetuar infecções.
Riscos e complicações
Os riscos e as complicações deste tipo de cirurgia são, felizmente, pouco frequentes e variam entre de 2% a 6%. O risco mais frequente, e potencialmente perigoso, é a hemorragia pós-operatória. Pode ocorrer logo após a cirurgia (complicação precoce) mas acontece sobretudo entre o sétimo e décimo segundo dias depois da cirurgia.
No processo de cicatrização, pode haver exposição de algum vaso sanguíneo mais fragilizado, e este sangrar mais de uma semana após o procedimento cirúrgico. Esta complicação é relativamente rara (normalmente apenas 2% a 3%), mas quando acontece acarreta muita ansiedade por parte dos pais. Uma pequena perda de sangue pode ser controlada numa primeira fase colocando gelo na cavidade oral, mas em caso de hemorragia mais intensa ou persistente, deverá motivar uma ida ao serviço de urgência.
Apesar da natural ansiedade que provoca, é uma situação geralmente fácil de resolver em ambiente hospitalar e que não prejudica a normal cicatrização a partir daí. Outra complicação que pode ocorrer é a disfagia (não conseguir alimentar-se pela boca). Geralmente, esta situação é passageira e raramente é total. De forma quase constante, tanto adultos como crianças comem com mais dificuldade e menos que o habitual.
No entanto, mesmo que seja em pequenas quantidades, o importante é manter o aporte em líquidos para não haver casos de desidratação (risco mais evidente nas crianças), e esta fase poderá levar a alguma perda de peso (dependendo do peso inicial, o doente poderá emagrecer até aos 3 a 4kg). Em casos de disfagia total (nenhum líquido e nenhum alimento passa por via oral durante mais de 24h), o doente poderá ter que ser internado para fazer alimentação parentérica. Contudo, os casos de disfagia total são extremamente raros.
A cirurgia em crianças pode interferir com a fala, passando a falar com uma voz anasalada após a cirurgia (chamada rinolalia aberta). O excesso de espaço que se cria na via aérea superior no pós-operatório pode permitir que o ar passe em excesso para a parte nasal prejudicando a tonalidade da voz. Normalmente, trata-se de uma situação rara que costuma resolver espontaneamente nas primeiras semanas ou meses depois do procedimento.
Uma outra consequência após retirar as amígdalas (e depois do período de cicatrização) é o aumento de apetite, nomeadamente em crianças. Nessas idades, as amígdalas prejudicam a normal alimentação devido ao seu tamanho ou infecções constantes. Após a cirurgia, a garganta acomoda melhor os alimentos e as crianças podem passar a comer mais.
Pós-operatório, recuperação
O pós-operatório desta cirurgia é relativamente mais simples em crianças do que em adultos. Normalmente, as crianças apresentam quadro de dores mais leves e retomam a alimentação mais precocemente do que os adultos.
O tempo de recuperação costuma variar entre 10 a 12 dias em idade pediátrica, enquanto nos adultos o tempo de recuperação costuma variar entre 16 a 20 dias até retomarem uma vida quase normal. O repouso no leito não é considerado obrigatório, embora deva evitar- se esforços físicos intensos durante 2 semanas. Durante o período de recuperação é frequente os doentes referirem dor de ouvido, que é chamada otalgia reflexa. Trata-se de uma situação muito frequente e que não costuma estar associada a nenhuma patologia do ouvido.
A dieta após a cirurgia deve ser tendencialmente fria e mole nas primeiras 2 semanas, progredindo para dieta normal a partir daí. A alimentação típica costuma incluir líquidos em abundância, gelados, iogurtes líquidos e outros alimentos que sejam tipicamente frios e fáceis de engolir. Alimentos muito quentes, ácidos ou picantes, álcool, bebidas gaseificadas e tabaco devem ser evitados durante o período de convalescença.